Wetgeving in de zorg
Wanneer je zorg (persoonlijke verzorging, verpleging of begeleiding) nodig hebt, kan dit op verschillende manieren geregeld en bekostigd worden. In de thuissituatie is dit meestal vanuit de Zorgverzekeringswet (ZVW) of vanuit de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). Wanneer iemand in aanmerking komt voor een opname in een intramurale setting, zoals een verpleeghuis of revalidatiecentrum, loopt dit vanuit de Wet Langdurige Zorg (WLZ). Tegenwoordig zijn er echter veel mensen die langdurig zorg thuis ontvangen vanuit de WLZ, dus dit hoeft niet altijd samen te gaan met een opname.
Zorgverzekeringswet (ZVW)
Wijkverpleging (verpleging en persoonlijke verzorging) wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Daarnaast vallen bijvoorbeeld ook geneeskundige zorg (huisartsen of ziekenhuizen) en paramedische zorg (fysiotherapie, diëtetiek, ergotherapie) onder de ZVW. Thuiszorg en geneeskundige zorg vanuit de ZVW wordt volledig vergoed door de zorgverzekeraar. Aan paramedische zorg zitten soms (extra) kosten verbonden.
Zorgverzekeraars bieden zorginstellngen contracten om de zorg vergoed te kunnen krijgen, maar stellen wel voorwaarden aan de te leveren zorg. Sommige zorgverzekeraars vergoeden bijvoorbeeld alleen de behandeling door bepaalde (gecontracteerde) ziekenhuizen. In de wijkverpleging worden afspraken over financiële vergoeding gemaakt op basis van de prestaties van een zorgorganisatie en is het uurtarief dat vergoed wordt vaak afhankelijk van de efficiëntie van zorg en de klanttevredenheid.
Thuiszorg bieden zonder contract met de zorgverzekeraar komt ook voor, maar belast zorgorganisaties met een hoop administratieve rompslomp en bovendien een lagere vergoeding per uur.
Sinds 2015 is de (HBO-)verpleegkundige in de wijk verantwoordelijk voor het indiceren van ZVW-zorg. Voorheen werd dit door het door een externe partij (het CIZ) gedaan; daar werd dan op basis van ziektebeeld bepaald op hoeveel uren zorg per week een cliënt recht had. Deze indicaties waren gebaseerd op standaarden (bijvoorbeeld 30 minuten voor ondersteuning bij douchen, 10 minuten voor ondersteunen bij steunkousen aan/uit trekken). Tegenwoordig bepaalt de wijkverpleegkundige vanuit zijn/haar deskundigheid wat passende zorg is voor een cliënt. Hierbij staat klinisch redeneren centraal en is het belangrijk dat de wijkverpleegkundige breed kijkt naar verschillende leefgebieden en een zorgplan opstelt waarbij de zelfredzaamheid van de cliënt zo veel mogelijk behouden blijft. Deze overgang is een belangrijke ontwikkeling voor de functie van verpleegkundigen in de wijk geweest.
In principe is de wijkverpleegkundige vrij om binnen de richtlijnen te bepalen hoeveel uren zorg er voor een cliënt ingezet kan gaan worden. Zorgverzekeraars hanteren alleen wel vaak een richtlijn van een gemiddeld maximaal aantal uren per week. Als dit gemiddelde wordt overschreven stimuleert de zorgverzekeraar organisaties soms om met de cliënt te bespreken of thuis wonen nog wel de beste oplossing is.
Wet Langdurige Zorg (WLZ)
Als mensen chronisch ziek zijn, structureel hulp nodig hebben en/of niet langer zelfstandig thuis kunnen blijven wonen komen zij in aanmerking voor een WLZ-indicatie. Een WLZ-indicatie is een potje geld dat toegewezen wordt door het Centrum voor Indicatiestelling Zorg (CIZ) op basis van de zorgvraag en complexiteit van een cliënt. De aanvraag voor een WLZ-indicatie kan worden gedaan door een cliënt of mantelzorger zelf, of door een zorgprofessional. Hierbij is het belangrijk goed te onderbouwen waarom een cliënt een WLZ-indicatie nodig heeft en een ZVW niet voldoende of verantwoord meer is. Indicaties worden toegewezen in Zorgzwaartepakketten (ZZP’s) 4 tot en met 10. Hoe hoger de ZZP, hoe complexer de zorgvraag en hoe meer uren zorg er ingezet kunnen worden.
| ZZP 4 | Beschermd wonen met intensieve begeleiding en uitgebreide verzorging |
| ZZP 5 | Beschermd wonen met intensieve dementiezorg |
| ZZP 6 | Beschermd wonen met intensieve zorg en verpleging |
| ZZP 7 | Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, nadruk op begeleiding |
| ZZP 8 | Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, nadruk op zorg en verpleging |
| ZZP 9 | Herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging |
| ZZP 10 | Beschermd wonen met intensieve palliatieve, terminale zorg |
Wanneer je een WLZ-indicatie hebt, kun je ingeschreven worden bij een verpleeghuis. Soms zijn de wachttijden zo lang, dat mensen nog een lange periode thuis moeten overbruggen met een WLZ-indicatie.
Maar een WLZ-indicatie betekent niet per se een opname. Thuis kun je ook een WLZ gebruiken, zonder ooit opgenomen te worden. Een andere mogelijkheid is dat je op de wachtlijst staat ‘voor het geval dat’. Dit zie je bijvoorbeeld vaak bij mensen met dementie. Zij willen thuis blijven wonen zo lang het goed gaat, maar alvast een WLZ-indicatie hebben voor wanneer het nodig is, zodat zij tegen de tijd dat het nodig is gemakkelijk naar een verpleeghuis (naar keuze) kunnen verhuizen. Daarnaast biedt het kant-en-klare potje geld van de WLZ-indicatie iets meer vrijheid om extra hulp, zoals huishoudelijke hulp of persoonlijke begeleiding in te zetten.
Een WLZ kan ook ingezet worden in de vorm van het VPT (Volledig Pakket Thuis). Dit is een mogelijkheid binnen de WLZ die sommige thuiszorgorganisaties aan cliënten bieden om als het ware ‘verpleeghuiszorg aan huis’ te kunnen ontvangen. Hierbij levert de organisatie alles wat mensen in een verpleeghuis ook krijgen: persoonlijke verzorging, verpleging, 24-uurs toezicht, maaltijden, huishouding etc. Alleen de woonkosten en de (para)medische zorg wordt niet vergoed vanuit het VPT. Op deze manier is het soms mogelijk voor een cliënt om met een WLZ-indicatie toch thuis te blijven wonen. Het Volledig Pakket Thuis wordt alleen niet door iedere organisatie aangeboden. Wanneer op de reguliere manier gebruik maakt van de WLZ noem je dit een MPT (Modulair Pakket Thuis).
Rekenmodule
Wanneer je nog zelfstandig thuis woont en gebruik maakt van zorg of ondersteuning vanuit de WLZ, zal één van de betrokken organisaties aangewezen worden als ‘coordinator zorg thuis’. De coördinator is verantwoordelijk voor het verdelen van het aantal uren dat er beschikbaar is in de indicatie. Hierbij moet in de gaten gehouden worden of er niet meer uren ingezet worden, dan er beschikbaar zijn.
Hoeveel uur er precies binnen een bepaalde ZZP past, hangt af van het soort diensten dat geleverd wordt en kan berekend worden met behulp van de ‘Rekenmodule’. Voor verpleging, verzorging, begeleiding, dagbesteding of huishoudelijke hulp, gelden andere uurtarieven. De coördinator zet alle diensten die (soms door verschillende organisaties) geleverd worden in de Rekenmodule op een rij en berekent dan automatisch hoeveel procent van de ZZP op dat moment gebruikt wordt.
Soms komt het voor dat iemand zelfstandig thuis woont met een WLZ-indicatie, maar zo veel zorg en ondersteuning nodig heeft, dat het niet meer binnen de ZZP-indicatie past. Dit kan er toe leiden dat er bepaalde nodige zorg niet geleverd kan worden, of diensten, zoals huishoudelijke hulp of dagbesteding, gestopt moeten worden om bijvoorbeeld de thuiszorg uit te kunnen breiden. In dit geval is het belangrijk om in gesprek te gaan met een zorgprofessional over de mogelijkheden tot het ophogen van de ZZP-indicatie. Wanneer ophoging niet mogelijk is en er geen andere oplossingen te vinden zijn om de benodigde extra zorg in te zetten, zit er vaak niets anders op dan opgenomen te worden in een verpleeghuis.
Om als cliënt niet voor onverwachte situaties te komen te staan wanneer je gezondheid plotseling achteruit gaat, kun je dus zo nu en dan bij de coördinator zorg het huidige percentage in de Rekenmodule opvragen.
Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO)
Alles wat met begeleiding of praktische ondersteuning te maken heeft, in plaats van lichamelijke zorgverlening, valt onder de WMO. Denk hierbij aan dagbesteding of individuele begeleiding (ambulante ondersteuning). Maar ook huishoudelijke hulp, maatschappelijk werk, hulpmiddelen en aanpassingen in de woning en aangepast vervoer vallen bijvoorbeeld onder de WMO.
WMO-voorzieningen kunnen door verschillende hulpverleners aangevraagd worden bij de gemeente. Iedere gemeente heeft de voorwaarden voor WMO-voorzieningen anders ingericht. In Amsterdam zal je dus met andere regelgeving te maken krijgen dan in Amstelveen. Wanneer er ambulante ondersteuning ingezet wordt, kan dit in Amsterdam aangevraagd worden via het systeem RIS. Dit is een systeem waarin doelen van de ondersteuning opgesteld en geëvalueerd kunnen worden. Tegelijkertijd is dit de verantwoording van de zorgverlener naar de gemeente. In 2021 zal RIS waarschijnlijk verdwijnen en zullen hulpvragen in de wijk, met betrekking tot begeleiding of sociale hulp, opgevangen gaan worden door de ‘Buurtteams’.
Meer informatie over de Buurtteams:
https://www.amsterdam.nl/sociaaldomein/zorgprofessionals/buurtteams/uitleg-buurtteams-amsterdam/
Eigen bijdrage
Vanuit de ZVW wordt alle zorg volledig vergoed, maar als je een WLZ- of WMO-indicatie hebt, komt er een eigen bijdrage bij kijken. Deze bijdrage is afhankelijk van je inkomen en kun je zelf berekenen op: